Kiến thức

Quản lý các tác dụng phụ của Liệu pháp điều trị ung thư-Huyết học và ung thư học

Quản lý các tác dụng phụ của Liệu pháp điều trị ung thư

Theo

Bruce A. Chabner

, MD, Massachusetts General Hospital Cancer Center;

Elizabeth Chabner Thompson

, MD, MPH, BFFL Co

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg7 2013| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg10 2013

Bệnh nhân đang điều trị ung thư thường gặp các tác dụng phụ. Quản lý những ảnh hưởng này giúp cải thiện chất lượng cuộc sống.

Buồn nôn và nôn

Buồn nôn và nôn thường gặp ở những bệnh nhân ung thư và có thể là kết quả của chính căn bệnh ung thư (ví dụ hội chứng cận u) hoặc do điều trị (ví dụ như hóa trị liệu, xạ trị vào não hoặc bụng). Tuy nhiên, buồn nôn và nôn tái diễn nên được đánh giá thêm, bao gồm xét nghiệm cơ bản (điện giải, xét nghiệm chức năng gan, lipase) và chụp X quang để xác định tình trạng tắc ruột có thể xảy ra hoặc các di căn nội sọ.

Chất đối kháng thụ thể serotonin là những loại thuốc hiệu quả nhất nhưng cũng đắt nhất. Hầu như không có độc tính xảy ra với granisetronondansetron ngoài nhức đầu và hạ huyết áp tư thế đứng. Liều 0,15 mg / kg với ondansetron hoặc 10 mg / kg với granisetron được tiêm tĩnh mạch 30 phút trước khi hóa trị. Ondansetron có thể được tiêm lại 4 và 8 giờ sau liều đầu tiên. Tác dụng kháng các thuốc gây nôn mạnh như phức hợp platin có thể được cải thiện khi dùng cùng dexamethasone 8 mg tiêm tĩnh mạch trong 30 phút trước khi hóa trị và liều lặp lại 4 mg tiêm tĩnh mạch sau hóa trị 8 giờ.

Chất đối kháng P / neurokinin-1, aprepitant, có thể hạn chế buồn nôn và nôn do hoá trị gây ra. Liều dùng: 125 mg 1 giờ trước khi hóa trị vào ngày 1, sau đó 80 mg đường uống, 1 giờ trước khi hóa trị vào ngày 2 và 3.

Các thuốc chống nôn thông thường khác, bao gồm phenothiazines (ví dụ, prochlorperazine 10 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ, promethazine 12,5 đến 25 mg uống hoặc tĩnh mạch mỗi 8 giờ) và metoclopramide 10 mg uống hoặc tĩnh mạch 30 phút trước khi hóa trị với liều lặp lại mỗi 6 đến 8 giờ, là những lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân bị buồn nôn và nôn nhẹ đến vừa.

Dronabinol (Δ-9-tetrahydrocannabinol [THC]) là một cách điều trị thay thế khác để chống buồn nôn và nôn do hóa trị liệu. THC là thành phần kích thích thần kinh chủ yếu của cần sa. Cơ chế hoạt động chống trầm cảm của nó không được biết, nhưng cannabinoid gắn kết với các thụ thể opioid ở não trước và có thể ức chế gián tiếp trung tâm nôn. Dronabinol được dùng với liều 5 mg / m2 (uống) 1-3 giờ trước khi dùng hóa trị, với liều lặp lại mỗi 2 đến 4 giờ sau khi bắt đầu hóa trị liệu (tối đa 4 đến 6 liều / ngày). Tuy nhiên, nó có sinh khả dụng đường uống khác nhau, không có hiệu quả để ức chế buồn nôn và nôn của phác đồ hoá trị có platin và có những tác dụng bất lợi đáng kể (như buồn ngủ, hạ huyết áp tư thế đứng, khô miệng, thay đổi tâm trạng, thay đổi cảm giác thị giác và thời gian). Hút thuốc cần sa có thể hiệu quả hơn. Sử dụng cần sa với mục đích này có thể hợp pháp ở một số tiểu bang. Nó ít được sử dụng vì những rào cản về tính sẵn có và bởi vì nhiều bệnh nhân không dung nạp với việc hút thuốc.

Benzodiazepine, chẳng hạn như lorazepam 1 đến 2 mg uống/TM trong 10 đến 20 phút trước khi hóa trị với liều lặp lại mỗi 4 đến 6 giờ khi cần thiết, đôi khi có hiệu quả với buồn nôn và nôn khó điều trị

Giảm tế bào máu

Thiếu máu, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu có thể xảy ra trong suốt quá trình hóa trị liệu hoặc xạ trị.

Bạn đang xem: Quản lý các tác dụng phụ của Liệu pháp điều trị ung thư-Huyết học và ung thư học

Thiếu máu

Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện và hiệu quả của xạ trị giảm thường xảy ra ở mức Hct < 30% hoặc Hb < 10 g / dL, và sớm hơn ở bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu ngoại biên. Liệu pháp erythropoietin tái tổ hợp có thể được bắt đầu khi Hb giảm < 10 mg / dL, tùy thuộc vào triệu chứng. Nói chung, liều 150 đến 300 đơn vị / kg, tiêm dưới da 3 lần / tuần (liều thích hợp cho người trưởng thành là 10.000 đơn vị) là có hiệu quả và giảm nhu cầu truyền máu. Các thuốc dạng erythropoietin tác dụng kéo dài hơn cần liều lượng ít thường xuyên hơn (darbepoetin alfa 2,25 đến 4,5 mcg / kg, tiêm dưới da mỗi 1 đến 2 tuần). Cần tránh sử dụng erythropoietin khi không cần thiết vì nó làm tăng nguy cơ huyết khối mạch vành. Việc truyền khối hồng cầu có thể là cần thiết để làm giảm các triệu chứng cấp tính về hô hấp, tuần hoàn, nhưng nói chung không nên truyền máu cho bệnh nhân thiếu máu không triệu chứng trừ khi trên nền một bệnh tim phổi đáng kể.

Xem thêm: Hàm số liên tục và các dạng bài tập thường gặp-ToanHoc.org

Giảm tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu < 10.000 / ml, đặc biệt khi có chảy máu, đòi hỏi phải truyền tiểu cầu Các phân tử nhỏ giống thrombopoietin có sẵn nhưng không thường được dùng trong điều trị ung thư.

Loại bỏ bạch cầu trong các sản phẩm máu được truyền có thể ngăn ngừa bất đồng miễn dịch với tiểu cầu và nên được dùng cho bệnh nhân dự kiến phải truyền tiểu cầu nhiều lần khi hóa trị hay bệnh nhân xét ghép tế bào gốc. Loại bỏ bạch cầu cũng làm giảm khả năng nhiễm CMV (cytomegalovirus) do truyền máu. Sử dụng bức xạ gamma để xử lý các chế phẩm máu giúp làm bất hoạt bạch cầu và ngăn ngừa phản ứng thải ghép cũng được chỉ định ở bệnh nhân phải hóa trị ức chế miễn dịch nặng.

Giảm bạch cầu đa nhân trung tính

Giảm bạch cầu đa nhân trung tính xem thêm

Giảm bạch cầu trung tính

), thường được xác định khi số lượng tuyệt đối bạch cầu đa nhân < 500/μL, có xu hướng gây nhiễm trùng đe dọa đến mạng sống ngay lập tức.

Bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính không sốt cần phải theo dõi sát ngoại trú để phát hiện sốt và nên được hướng dẫn để tránh tiếp xúc với người bệnh hoặc các khu vực thường xuyên có đông người (ví dụ: trung tâm mua sắm, sân bay). Mặc dù hầu hết bệnh nhân không cần kháng sinh, bệnh nhân bị ức chế miễn dịch nặng (nghĩa là suy giảm tế bào T hoặc mất chức năng) giảm bạch cầu đôi khi được dùng trimethoprim / sulfamethoxazole (một cặp kháng sinh hiệp đồng tác dụng viên/ ngày) để dự phòng Pneumocystis jirovecii. Ở những bệnh nhân cấy ghép hoặc những người được điều trị bằng hóa trị liệu liều cao, cần phải xem xét dự phòng bằng thuốc kháng virút (acyclovir 800 mg uống ngày 2 lần hoặc 400 mg đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ) nếu các xét nghiệm huyết thanh dương tính với virut HSV (Herpes simplex virus).

Sốt> 38° C ở bệnh nhân hạ bạch cầu trung tính là trường hợp cấp cứu. Đánh giá nên bao gồm chụp X-quang phổi ngay lập tức và câý máu, đờm, nước tiểu, phân và bất kỳ tổn thương da nghi ngờ nào. Phải khám các vị trí có thể áp xe (ví dụ: da, tai), da và niêm mạc có biểu hiện tổn thương do herpes, tổn thương mạch máu võng mạc, gợi ý ổ nhiễm trùng di bệnh và vị trí đặt catheter. Nếu có thể, nên tránh khám trực tràng và đo thân nhiệt ở trực tràng ở bệnh nhân giảm bạch cầu vì nguy cơ nhiễm trùng.

Bệnh nhân hạ bạch cầu có sốt nên cho dùng kháng sinh phổ rộng, sự lựa chọn tùy thuộc vào cơ quan có khả năng tổn thương nhất. Phác đồ điển hình gồm cefepime hoặc ceftazidime 2 g đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ ngay sau khi lấy mẫu. Nếu có thâm nhiễm phổi lan tràn, nên cấy đờm tìm P. jirovecii và nếu kết quả dương tính, cần phải bắt đầu điều trị thích hợp. Nếu cơn sốt có thể giải quyết được trong vòng 72 giờ sau khi bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm, tiếp tục cho kháng sinh đến khi số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối > 500/μL. Nếu sốt vẫn tiếp tục trong 120 giờ, cần bổ sung các thuốc chống nấm để điều trị các nấm gây bệnh có thể gặp. Cần đánh giá lại tình trạng nhiễm trùng tiềm tàng (thường là CT ngực và bụng) vào thời điểm này.

Ở một số bệnh nhân có giảm bạch cầu trung tính có liên quan đến hóa trị liệu, đặc biệt là sau khi dùng hóa trị liệu liều cao, có thể bắt đầu điều trị bằng yếu tố kích thích tạo bạch cầu hạt (G-CSF) hoặc yếu tố kích thích tạo bạch cầu hạt -đại thực bào (GM-CSF) để rút ngắn thời gian giảm bạch cầu. Liều G-CSF 5 mcg / kg, tiêm dưới da 1 lần/ ngày đến 14 ngày và các dạng tác dụng ké dài hơn (ví dụ, pegfilgrastim 6 mg tiêm dưới da liều duy nhất mỗi lần một chu kỳ hoá trị) có thể được sử dụng để tăng tốc độ phục hồi số lượng bạch cầu. Những loại thuốc này không nên được sử dụng trong 24 giờ đầu sau khi hóa trị và đối với pegfilgrastim, phải đợi ít nhất 14 ngày cho đến khi hóa trị tiếp theo mới được dùng tiếp. Cho ngay các loại thuốc này khi bệnh nhân có sốt hoặc nhiễm khuẩn huyết hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao, nếu số lượng bạch cầu trung tính giảm xuống < 500/μL.

Nhiều trung tâm điều trị G-CSF ngoại trú ở các bệnh nhân có nguy cơ thấp bị sốt và giảm bạch cầu trung tính. Bệnh nhân phải không bị hạ huyết áp, rối loạn tâm thần, khó thở, đau chưa được kiểm soát, các bệnh phối hợp nghiêm trọng như: tiểu đường, bệnh tim hoặc tăng canxi máu. Phác đồ trong các trường hợp này là phải theo dõi bệnh nhân hàng ngày và phải có điều dưỡng theo dõi bệnh nhân và dùng kháng sinh tại nhà. Một số phác đồ dùng kháng sinh đường uống, như ciprofloxacin 750 mg uống ngày 2 lần kết hợp với amoxicillin / clavulanate 875 mg uống ngày 2 lần hoặc hoặc 500 mg uống ngày 3 lần. Nếu không có chương trình được xác định bởi các viện để theo dõi và điều trị bệnh sốt hạ bạch cầu ở ngoại trú, thì cần phải nhập viện.

Tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa

Thường gặp tác dụng phụ trên đường tiêu hóa ở bệnh nhân ung thư

Xem thêm: Các dạng bài tập viết Phương trình tiếp tuyến của đồ thị hàm số-Toán lớp 12

Các tổn thương miệng

Các tổn thương miệng như loét, nhiễm trùng và viêm là phổ biến.

Nhiễm nấm miệng có thể được điều trị bằng uống nystatin 5 đến 10 mL qid, clotrimazole troches 10 mg qid, hoặc fluconazole 100 mg uống một lần / ngày.

Viêm niêm mạc do xạ trị có thể gây ra đau và làm bệnh nhân không thể ăn uống đầy đủ, dẫn đến suy dinh dưỡng và giảm cân. Xức miệng bằng thuốc giảm đau và thuốc gây tê tại chỗ (dung dịch lidocaine 2%, 5-10 ml mỗi 2 giờ hoặc các loại hỗn hợp trên thị trường có sẵn khác) trước bữa ăn, chế độ ăn nhạt mà không dùng thức ăn họ cam và nước trái cây, tránh các nhiệt độ cực đoan có thể cho phép bệnh nhân ăn và duy trì trọng lượng. Nếu không có thể nuôi dưỡng qua ống thông nếu ruột non còn chức năng. Với bệnh nhân viêm niêm mạc hoặc tiêu chảy nặng, chức năng ruột rối loạn, có thể cần nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

Tiêu chảy

Tiêu chảy do xạ trị vùng khung chậu hoặc hóa trị liệu có thể được giảm bớt bằng thuốc chống tiêu chảy khi cần thiết (ví dụ như dung dịch kaolin / pectin 60 đến 120 mL đều đặn, hoặc 30 đến 60 mL tập trung, uống khi có dấu hiệu đầu tiên của tiêu chảy và sau mỗi lần phân lỏng hoặc prn loperamide 2 đến 4 mg đường uống, sau mỗi phân lỏng, hoặc diphenoxylate / atropine 1 đến 2 viênm đường uống mỗi 6 h). Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật vùng bụng hoặc nhận được kháng sinh phổ rộng trong vòng 3 tháng trước nên được xét nghiệm phân tìm Clostridium difficile.

Xem thêm: Sự nguy hiểm của nhiễm độc benzen và các xét nghiệm chẩn đoán

Táo bón

Táo bón có thể là kết quả của việc sử dụng opioid. Nên bắt đầu điều trị bằng một thuốc nhuận tràng như senna 2- 6 viên uống khi đi ngủ hay bisacodyl 10 mg uống khi đi ngủ nếu tiếp tục sử dụng opioid. Táo bón có thể được điều trị bằng các loại thuốc khác nhau (như bisacodyl 5 đến 10 mg uống mỗi 12-24 giờ, sữa magnesia 15 đến 30 mL uống khi đi ngủ, lactulose 15 đến 30 mL uống mỗi 12 đến 24 giờ, Mg citrate 250 đến 500 mL uống một lần). Không nên thụt tháo hoặc dung thuốc đặt hậu môn ở bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính hoặc giảm tiểu cầu.

Chán ăn

Có thể giảm cảm giác thèm ăn thứ phát sau điều trị ung thư hoặc do hội chứng cận u. Corticosteroid (như dexamethasone 4 mg uống ngày một lần, prednisone 5 đến 10 mg uống một lần / ngày) và megestrol acetate 400-800 mg một lần / ngày là hiệu quả nhất. Tuy nhiên lợi ích chính là cải thiện sự thèm ăn và tăng cân mà không giúp kéo dài thời gian sống thêm hay chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Đau

Đau nên được tiên lượng và điều trị tích cực (xem thêm

Điều trị Đau

). Việc sử dụng nhiều loại thuốc có thể giúp kiểm soát cơn đau tốt hơn trong khi tác dụng phụ ít hoặc nhẹ hơn nếu chỉ sử dụng một loại thuốc. Cần tránh sử dụng thuốc giảm đau không steroid (NSAID) ở những bệnh nhân giảm tiểu cầu. Opioid là thuốc giảm đau chính, nói chung được sử dụng hiệu quả với liều thường dùng, bổ sung liều khi đau tăng. Nếu không có thuốc đường uống, dùng fentanyl dán ngoài da. Khi sử dụng opioid, thường phải dùng thuốc chống nôn và dự phòng đường ruột.

Đau cơ chế thần kinh có thể điều trị bằng gabapentin; cần dùng liều cao (lên đến 1200 mg / lần) nhưng phải bắt đầu với liều thấp (ví dụ: 300 mg / ngày) và sau đó tăng lên trong vài tuần. Ngoài ra, có thể thử một thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ: nortriptyline 25 đến 75 mg uống vào giờ đi ngủ).

Các biện pháp điều trị đau không dùng thuốc có hiệu quả bao gồm xạ trị vùng, phong bế thần kinh và phẫu thuật.

Trầm cảm

Trầm cảm thường bị bỏ sót. Nó có thể xảy ra có thể do phản ứng với bệnh (các triệu chứng và hậu quả của sự sợ hãi), tác dụng bất lợi của phương pháp điều trị, hoặc cả hai. Bệnh nhân dùng interferon có thể xuất hiện trầm cảm như là tác dụng phụ của điều trị. Ngoài ra, rụng tóc do tác dụng phụ của xạ trị hoặc hóa trị liệu có thể góp phần gây trầm cảm. Sự thảo luận thẳng thắn về những lo ngại của bệnh nhân thường có thể làm giảm lo lắng. Trầm cảm thường có thể được điều trị hiệu quả (xem

Các rối loạn trầm cảm

).

Hội chứng ly giải u

Hội chứng ly giải u có thể xảy thứ phát sau khi giải phóng các thành phần của tế bào vào máu do tế bào u bị hủy hoại sau hóa trị. Hội chứng này thường gặp trong bệnh bạch cầu và u lympho không Hodgkin nhưng cũng có thể xảy ra ở các ung thư huyết học khác và ít phổ biến là sau điều trị các khối u đặc. Nên nghĩ đến hội chứng này ở bệnh nhân có thể tích u lớn, có biểu hiện tổn thương thận cấp sau điều trị ban đầu. Vắcxin tế bào T dùng trong điều trị bệnh bạch cầu tế bào B (xem {blank}

Các phương thức điều trị ung thư : Vắc xin ung thư

) có thể gây ra hội chứng hủy hoại tế bào u nặng, đe dọa tính mạng và các cytokine được giải phóng vài ngày tới vài tuần sau khi tiêm vắcxin.

Chẩn đoán hội chứng này khi có các yếu tố sau:

  • Suy thận

  • Hạ canxi máu (< 8 mg / dL)

  • Tăng acid uric máu (> 15 mg / dL)

  • Tăng phosphate máu (> 8 mg / dL)

Allopurinol 200 đến 400 mg / m2 một lần / ngày, tối đa 600 mg / ngày và truyền tĩnh mạch nước muối đẳng trương để đạt được lượng nước tiểu > 2 L / ngày nên được bắt đầu với các xét nghiệm cần thiết và theo dõi sát tình trạng tim. Bệnh nhân ung thư có sự đổi mới tế bào nhanh cần điều trị allopurinol ít nhất 2 ngày trước và trong khi điều trị hóa trị; với bệnh nhân có thể tích tế bào u cao, chế độ này có thể được tiếp tục trong 10 đến 14 ngày sau khi điều trị. Tất cả các bệnh nhân như vậy cần được bù dịch đường tĩnh mạch đủ nhiều để đạt lượng nước tiểu ít nhất là 100 mL / h trước khi điều trị. Mặc dù một số bác sĩ ủng hộ dùng NaHCO3 tĩnh mạch để kiềm hóa nước tiểu và làm tăng sự hòa tan acid uric, kiềm hóa có thể thúc đẩy sự lắng đọng Canxi phosphat ở bệnh nhân bị tăng phosphate huyết và tránh khoảng pH khoảng 7. Ngoài ra, rasburicase, một enzyme oxy hóa axit uric thành allantoin (một phân tử dễ hòa tan hơn), có thể được sử dụng để dự phòng hội chứng ly giải u. Liều 0,15 đến 0,2 mg / kg tiêm tĩnh mạch trong 30 phút, một lần / ngày trong 5 đến 7 ngày thường bắt đầu từ 4 đến 24 giờ trước khi điều trị hóa trị liệu đầu tiên. Tác dụng ngoại ý có thể bao gồm sốc quá mẫn, tan huyết, hemoglobin niệu và methemoglobinemia.

Chuyên mục: Kiến thức

Related Articles

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Back to top button