Kiến thức

Tổng quan về ghép tạng-Miễn dịch học; Rối loạn dị ứng-Cẩm nang MSD-Phiên bản dành cho chuyên gia

Tổng quan về ghép tạng

Theo

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg9 2016| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg10 2016

Nguồn chủ đề
  • Âm thanh (0)

  • Bảng (2)

  • Công cụ tính toán lâm sàng (0)

  • Hình ảnh (0)

  • Mô hình 3D (0)

  • Video (0)


Bảng 1

Thuốc ức chế miễn dịch dùng để điều trị thải ghép

Bảng 2

Các triệu chứng của thải ghép theo phân loại thải ghép






Mô ghép có thể là

  • Các mô của chính bệnh nhân (ghép tự thân, ví dụ ghép xương, tủy xương và da)

  • Mô tạng hiến cùng gen (cùng huyết thống [giữa các cặp song sinh cùng trứng]) (ghép cùng gen)

  • Mô tạng hiến khác gen (ghép đồng loài hay homografts)

  • Hiếm khi, ghép từ một loài khác (ghép dị loại hoặc heterograft)

Mô ghép có thể là

  • Các tế bào (như tế bào gốc tạo máu (HSC), tế bào lympho và ghép các tế bào đảo tụy)

  • Các phần hoặc các đoạn của một cơ quan (như các ca cấy ghép thùy gan hoặc thùy phổi và ghép da)

  • Toàn bộ cơ quan (như ghép tim hoặc thận)

  • Các mô

    (ví dụ ghép mô hỗn hợp)

Các mô có thể được ghép vào một vị trí bình thường về giải phẫu ( đúng vị trí, ví dụ như ghép tim) hoặc vị trí bất thường ( khác vị trí, ví dụ một thận được ghép vào vùng hố chậu).

Thường là ghép tạng được thực hiện để bảo toàn sự sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, một số thủ thuật (như ghép tay, ghép thanh quản, ghép lưỡi và ghép mặt) nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống nhưng không nhằm bảo tồn sự sống và có các nguy cơ đáng kể liên quan đến phẫu thuật và ức chế miễn dịch. Các thủ thuật này đang trong giai đoạn thử nghiệm ban đầu (xem

Ghép mô

).

Với những trường hợp ngoại lệ hiếm hoi, việc ghép tạng trên lâm sàng sử dụng các tạng ghép cùng loài từ người cho sống cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống hoặc từ người cho đã qua đời. Người cho sống thường là trong các ca ghép thận và ghép tế bào gốc và ít hơn trong các ca ghép một phần gan, tụy và phổi. Sử dụng các tạng của người cho đã chết (từ những người cho có tim còn đập hoặc tim đã ngừng đập) giúp làm giảm sự mất cân bằng giữa nhu cầu và nguồn cung tạng hiến; tuy nhiên, nhu cầu vẫn còn vượt quá so với lượng cung cấp, và số lượng bệnh nhân chờ ghép tạng vẫn tiếp tục tăng.

Thải ghép và bệnh ghép chống chủ

Tất cả những người nhận ghép tạng cùng loài đều có nguy cơ bị thải vật ghép; hệ thống miễn dịch của người nhận nhận ra mảnh ghép là lạ và tìm cách để phá hủy chúng. Người nhận mảnh ghép có chứa các tế bào miễn dịch (đặc biệt là tủy xương, ruột non và gan) có nguy cơ mắc bệnh ghép chống chủ. Nguy cơ những biến chứng này được giảm thiểu bằng các biện pháp sàng lọc trước ghép và dùng thuốc ức chế miễn dịch trong và sau khi ghép.

Điều phối tạng hiến

Việc điều phối tạng hiến phụ thuộc vào tình trạng một số tạng hiến (gan, tim) và mức độ nặng, thời gian chờ đợi trên danh sách người nhận hoặc dựa vào cả hai với một số tạng khác (thận, phổi, ruột).

Tại Hoa Kỳ và Puerto Rico, các tạng hiến được điều phối đầu tiên ở 12 khu vực địa lý, sau đó là các tổ chức tìm kiếm tạng hiến địa phương. Nếu không có người nhận phù hợp ở khu vực đầu tiên, các tạng hiến sẽ được tái điều phối đến những người nhận ở các khu vực khác.

Sàng lọc trước ghép

Trước những nguy cơ và chi phí của cuộc ghép cùng nguồn tạng hiến khan hiếm, nhân viên y tế sẽ sàng lọc những người nhận tiềm năng với các yếu tố liên quan đến y tế và không liên quan đến y tế, những yếu tố này có thể ảnh hưởng đến khả năng thành công.

Bạn đang xem: Tổng quan về ghép tạng-Miễn dịch học; Rối loạn dị ứng-Cẩm nang MSD-Phiên bản dành cho chuyên gia

Hòa hợp mô

Trong quá trình sàng lọc trước ghép, người nhận và người cho được kiểm tra với

  • Kháng nguyên bạch cầu người

    (HLAs, còn được gọi là phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (MHC))

  • Kháng nguyên ABO

Người nhận được kiểm tra với

  • Tiền mẫn cảm với kháng nguyên người cho

Định type HLA là quan trọng nhất đối với những trường hợp sau đây:

  • Ghép thận

  • Các loại phổ biến nhất của

    ghép tế bào gốc

Các trường hợp ghép duới đây thường diễn ra rất nhanh và thường trước khi hoàn thành việc định type HLA do đó vai trò của sự tương hợp cho các tạng hiến này ít được thiết lập tốt.

  • Tim

  • Gan

  • Tụy

  • Phổi

Định type HLA từ máu ngoại vi hoặc các tế bào hạch lympho được sử dụng để đánh giá sự tương hợp của yếu tố đã được biết là quan trọng nhất của tính hòa hợp mô giữa người cho và người nhận. Hơn 1250 alen xác định cho 6 kháng nguyên HLA (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), vì vậy đánh giá sự tương hợp là một thách thức; ví dụ ở Mỹ, trung bình chỉ có 2 trong số 6 kháng nguyên trùng hợp ở người cho thận và người nhận thận. Trùng hợp nhiều kháng nguyên HLA nhất có thể giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ sống còn của các tạng ghép từ người cho sống cùng huyết thống hiến thận và tế bào gốc; sự hòa hợp HLA của tạng ghép từ người cho không cùng huyết thống cũng giúp cải thiện tỉ lệ sống còn, mặc dù ít xảy ra hơn do nhiều sự khác biệt về sự hòa hợp mô không phát hiện được. Liệu pháp ức chế miễn dịch tốt hơn đã mở rộng điều kiện phù hợp cho ghép; Không hòa hợp HLA không còn là yếu tố loại trừ tự động cho các bệnh nhân ghép vì liệu pháp ức chế miễn dịch đang ngày càng hiệu quả hơn.

Hòa hợp ABO và hòa hợp HLA rất quan trọng đối với sự sống còn của tạng ghép. Sự không hòa hợp ABO có thể nhanh chóng dẫn đến thải ghép tối cấp của các mô ghép mạch (ví dụ như thận, tim) nơi có các kháng nguyên ABO trên bề mặt tế bào nội mô. Tiền mẫn cảm với các kháng nguyên HLA và ABO từ các lần truyền máu, ghép hoặc mang thai trước đây có thể được phát hiện bằng các xét nghiệm huyết thanh học hoặc thông dụng hơn là xét nghiệm gây độc tế bào lympho sử dụng huyết thanh của người nhận và các tế bào lympho của người cho với sự có mặt của bổ thể. Xét nghiệm đọ chéo dương tính chỉ ra rằng huyết thanh của người nhận có chứa các kháng thể chống lại trực tiếp các kháng nguyên ABO hoặc HLA lớp I ở người cho; đó là một chống chỉ định tuyệt đối cho việc ghép, ngoại trừ ở trẻ sơ sinh (đến 14 tháng tuổi) do chưa sản xuất ngưng kết tố hồng cầu đồng loại.

Liệu pháp globulin miễn dịch tĩnh mạch liều cao và trao đổi huyết tương được sử dụng để ức chế các kháng thể HLA và tạo thuận lợi cho việc ghép khi không có mô ghép phù hợp hơn. Chi phí cao, nhưng hiệu quả mang lại đáng khích lệ và dường như tương tự như ở các bệnh nhân không được mẫn cảm.

Ngay cả khi kết quả đọ chéo âm tính cũng không đảm bảo sự an toàn; khi các kháng nguyên ABO hòa hợp nhưng không giống nhau (ví dụ, người cho nhóm máu O và người nhận nhóm máu A, B hoặc AB), tan máu là một biến chứng tiềm ẩn do sự sản xuất kháng thể bởi các tế bào lympho người cho.

Mặc dù sự hòa hợp giữa các kháng nguyên HLA và ABO nói chung cải thiện sự sống còn của mô ghép, nhưng những bệnh nhân không phải da trắng gặp bất lợi bởi vì

  • Việc hiến tặng mô ít phổ biến hơn ở những người không phải da trắng và do đó số lượng người cho tiềm năng rất hạn chế.

  • Bệnh thận giai đoạn cuối ngày càng phổ biến hơn ở người da đen, và do đó, nhu cầu về mô ghép ngày càng lớn hơn.

  • Các bệnh nhân không phải da trắng có tính đa hình thái HLA khác biệt với người cho da trắng, tỷ lệ tiền mẫn cảm với các kháng nguyên HLA cao hơn, và tỷ lệ nhóm máu O và B cao hơn.

Nhiễm trùng

Sự phơi nhiễm của người cho và người nhận với các tác nhân gây nhiễm trùng thường gặp và các nhiễm trùng hoạt động hoặc tiềm ẩn phải được phát hiện trước khi ghép để hạn chế tối đa nguy cơ lây truyền nhiễm trùng từ người cho và nguy cơ làm trầm trọng thêm và tái hoạt động của nhiễm trùng đang mắc ở người nhận (do sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch)

Việc sàng lọc thường bao gồm tiền sử và xét nghiệm cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (EBV), virus herpes simplex (HSV), virus varicella-zoster (VZV), virus viêm gan siêu vi B, C, HIV, virus West Nile (nếu nghi ngờ có phơi nhiễm), và Mycobacterium tuberculosis (đối với bệnh lao). Những kết quả dương tính có thể cần điều trị bằng thuốc kháng virut sau khi ghép (ví dụ như nhiễm CMV hoặc viêm gan B) hoặc chống chỉ định ghép cho đến khi nhiễm trùng được kiểm soát (ví dụ, nếu phát hiện HIV có AIDS).

Chống chỉ định ghép

Chống chỉ định ghép tuyệt đối bao gồm:

  • Nhiễm trùng hoạt động, ngoại trừ nhiễm trùng ở người nhận nếu nó giới hạn ở cơ quan sẽ bị thay thế (ví dụ áp xe gan)

  • Ung thư (trừ ung thư biểu mô tế bào gan giới hạn ở gan và một số u thần kinh nội tiết nhất định ở người nhận)

  • Xét nghiệm đọ chéo dương tính được xác định bằng xét nghiệm gây độc tế bào lympho

Chống chỉ định tương đối bao gồm:

  • Tuổi > 65

  • Tình trạng chức năng hoặc dinh dưỡng kém (bao gồm cả chứng béo phì nặng)

  • Nhiễm HIV

  • Suy đa tạng

Các yếu tố tâm thần và xã hội cũng đóng một vai trò quan trọng cho thành công của việc ghép. Ví dụ: những người nghiện ma túy hoặc những người có tâm lý không ổn định thường ít tuân thủ chặt chẽ với các điều trị kéo dài cần thiết và theo dõi lại sau ghép.

Quyết định ghép cho các bệnh nhân có chống chỉ định tương đối khác nhau ở các trung tâm y tế. Các thuốc ức chế miễn dịch được dung nạp tốt và có hiệu quả ở những người nhận ghép tạng dương tính với HIV.

Ức chế miễn dịch sau ghép

Thuốc ức chế miễn dịch kiểm soát sự thải ghép và đóng vai trò chủ đạo cho sự thành công của ghép tạng. Tuy nhiên, chúng ức chế tất cả các đáp ứng miễn dịch và góp phần gây ra các biến chứng sau ghép bao gồm sự tiến triển của ung thư, gia tăng bệnh tim mạch và thậm chí tử vong do nhiễm trùng không kiểm soát được.

Các thuốc ức chế miễn dịch thường phải được tiếp tục điều trị kéo dài sau ghép, nhưng liều cao tấn công ban đầu có thể được giảm dần trong vài tuần sau ghép, và liều thấp có thể được tiếp tục suốt đời trừ khi xảy ra thải ghép. Tiếp tục giảm liều thuốc ức chế miễn dịch kéo dài sau ghép và các phác đồ cho sự dung nạp của mô hiến còn đang được nghiên cứu.

Corticosteroid

Liều cao thường được dùng ở thời điểm ghép, sau đó được giảm dần đến liều duy trì kéo dài suốt đời. Vài tháng sau ghép, corticosteroid có thể được dùng cách ngày; liệu pháp này có thể giúp phòng ngừa sự hạn chế tăng trưởng ở trẻ em. Nếu thải ghép xuất hiện, liều cao được bắt đầu lại.

Các liệu pháp giảm sự cần thiết phải dùng corticosteroid (các liệu pháp giảm steroid) đang được phát triển.

Xem thêm: Điện trở cách điện là gì? Những điều cần lưu ý khi lắp đặt điện trở cách điện

Các chất ức chế Calcineurin (CNIs)

Những thuốc này (cyclosporine, tacrolimus) ngăn các quá trình phiên mã tế bào T cần thiết cho sự tổng hợp các cytokine, do đó ức chế một cách có chọn lọc sự tăng sinh và hoạt hóa tế bào T.

Cyclosporine là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong ghép tim và phổi. Nó có thể được dùng đơn độc nhưng thường được dùng phối hợp với các loại thuốc khác (ví dụ: azathioprine, prednisone), vì vậy có thể sử dụng liều thấp, ít độc hơn. Liều ban đầu được giảm xuống liều duy trì ngay sau khi ghép. Thuốc được chuyển hóa bởi enzym cytochrome P-450 3A, và nồng độ trong máu bị ảnh hưởng bởi nhiều loại thuốc khác.

Tác dụng phụ nghiêm trọng nhất phụ thuộc liều cyclosporine là độc với thận; cyclosporine gây co các tiểu động mạch đến (trước cầu thận), dẫn đến phá hủy các thành phần cầu thận, giảm tưới máu thận kéo dài và cuối cùng là suy thận mạn tính. Ngoài ra, u lympho tế bào B và tăng sinh tế bào B đa dòng xuất hiện thường xuyên hơn ở những bệnh nhân dùng liều cao cyclosporine hoặc kết hợp cyclosporine với các thuốc ức chế miễn dịch trực tiếp tế bào T khác, có thể do liên quan đến nhiễm EBV. Các tác dụng phụ khác bao gồm đái tháo đường, độc gan, bệnh gút có hạt tophi, tăng huyết áp kháng trị, độc thần kinh (gồm cả dấu hiệu run), tăng tỷ lệ các khối u khác và các tác dụng ít nghiêm trọng hơn (ví dụ phì đại lợi, rậm lông, bệnh người sói). Nồng độ cyclosporine huyết thanh không tương xứng với hiệu quả hoặc độc tính gây ra.

Tacrolimus là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong ghép thận, gan, tụy và ruột non. Tacrolimus có thể được bắt đầu vào thời điểm ghép hoặc vài ngày sau ghép. Liều dùng nên được điều chỉnh theo nồng độ trong máu, nồng độ này bị ảnh hưởng bởi các tương tác thuốc tương tự như cyclosporine. Tacrolimus có thể hữu ích khi cyclosporine không hiệu quả hoặc có tác dụng phụ không dung nạp được.

Các tác dụng phụ của tacrolimus tương tự như cyclosporine, ngoại trừ tacrolimus có xu hướng gây ra bệnh tiểu đường cao hơn; phì đại lợi và rậm lông ít gặp hơn. Ở những bệnh nhân dùng tacrolimus, rối loạn tăng sinh tế bào lympho dường như xảy ra thường xuyên hơn, thậm chí chỉ vài tuần sau ghép và có thể cải thiện một phần hoặc hoàn toàn khi ngừng thuốc. Nếu xảy ra rối loạn tăng sinh tế bào lympho, tacrolimus nên được dừng và cyclosporine hoặc một thuốc ức chế miễn dịch khác phải được thay thế.

Các thuốc ức chế chuyển hóa purine

Ví dụ azathioprinemycophenolate mofetil.

Azathioprine, một chất chống chuyển hóa, thường được bắt đầu dùng vào thời điểm ghép. Hầu hết các bệnh nhân đều dung nạp với thuốc kéo dài. Tác dụng phụ nghiêm trọng nhất là ức chế tủy xương và hiếm khi gây viêm gan. Phản ứng quá mẫn hệ thống xảy ra ở > 5% số bệnh nhân. Azathioprine thường được sử dụng kết hợp với liều thấp thuốc ức chế calcineurin.

Mycophenolate mofetil (MMF), một tiền thuốc được chuyển hóa thành acid mycophenolic, ức chế ngược enzym inosine monophosphate dehydrogenase, một enzyme trong con đường guanine nucleotide giúp hạn chế tốc độ tăng sinh lympho bào. MMF được dùng với cyclosporine (hoặc tacrolimus) và corticosteroid ở các bệnh nhân ghép thận, tim hoặc gan. Tác dụng phụ thường gặp nhất là giảm bạch cầu, buồn nôn, nôn, và tiêu chảy.

Rapamycins

Các loại thuốc này (sirolimus, everolimus) chặn một enzym điều hòa quan trọng (đích tác dụng trên động vật có vú của rapamycin [mTOR]) trong các tế bào lympho, kết quả là ngăn cản chu trình tế bào và ức chế đáp ứng của tế bào lympho với sự kích thích của cytokine.

Sirolimus thường được dùng với cyclosporine và corticosteroid và có thể hữu ích ở các bệnh nhân suy thận. Tác dụng phụ bao gồm tăng lipid máu, viêm phổi kẽ, phù chân, chậm lành vết thương và ức chế tủy xương với giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và thiếu máu.

Everolimus được sử dụng để ngăn ngừa thải ghép thận và gan. Các tác dụng phụ tương tự như sirolimus.

Các immunoglobulin ức chế miễn dịch

Ví dụ

  • Globulin kháng tế bào lympho (ALG)

  • Globulin kháng tế bào tuyến ức (ATG)

Cả hai đều là một phần của kháng huyết thanh động vật chống lại trực tiếp các tế bào ở người: tế bào lympho (ALG) và tế bào tuyến ức (ATG). ALG và ATG ức chế miễn dịch tế bào trong khi vẫn bảo tồn miễn dịch dịch thể. Chúng được sử dụng với các thuốc ức chế miễn dịch khác cho phép các thuốc này được sử dụng với liều thấp hơn, ít độc hơn. Sử dụng ALG hoặc ATG để kiểm soát thải ghép cấp giúp cải thiện tỉ lệ sống còn mô ghép; sử dụng tại thời điểm ghép có thể làm giảm tỷ lệ thải ghép và cho phép sử dụng CNIs được bắt đầu muộn hơn, do đó làm giảm độc tính.

Sử dụng các thành phần huyết thanh với độ tinh khiết cao làm giảm đáng kể các tác dụng bất lợi (ví dụ như phản vệ, bệnh huyết thanh, viêm cầu thận do phức hợp kháng nguyên kháng thể).

Kháng thể đơn dòng (mAbs)

mAbs chống lại trực tiếp các tế bào T cung cấp một lượng lớn hơn các kháng thể kháng tế bào T và ít protein huyết thanh thích hợp hơn so với ALG và ATG.

OKT3 (một kháng thể từ chuột) ức chế sự gắn kháng nguyên với thụ thể tế bào T (TCR) – dẫn đến ức chế miễn dịch. OKT3 được sử dụng chủ yếu để kiểm soát các giai đoạn của thải ghép cấp; nó cũng được sử dụng tại thời điểm ghép để làm giảm tỷ lệ hoặc làm chậm khởi phát các giai đoạn của thải ghép. Tuy nhiên, thuốc này hiện không còn trên thị trường.

Các kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL-2 ức chế sự tăng sinh tế bào T bằng cách ngăn chặn tác dụng của IL-2, một chất được tiết ra bởi các tế bào T hoạt hóa. Basiliximab, một kháng thể kháng thụ thể IL-2 nhân tạo, được sử dụng để điều trị thải ghép cấp của thận, gan và ruột non; nó cũng được sử dụng như là liệu pháp ức chế miễn dịch bổ trợ vào thời điểm ghép. Tác dụng ngoại ý duy nhất được báo cáo là phản vệ, nhưng không thể loại trừ được nguy cơ tăng các rối loạn tăng sinh lympho.

Xem thêm: SBS Language

Chiếu xạ

Việc chiếu xạ mô ghép, các mô người nhận tại chỗ, hoặc cả hai có thể được sử dụng để điều trị thải ghép thận khi điều trị khác (ví dụ, corticosteroid và ATG) không có hiệu quả. Chiếu xạ bạch huyết toàn bộ đang được nghiên cứu nhưng dường như cho thấy sự ức chế miễn dịch tế bào một cách an toàn, đầu tiên là kích thích các tế bào T ức chế và sau đó có thể loại bỏ các tế bào phản ứng kháng nguyên đặc hiệu. Tuy nhiên, vì các thuốc ức chế miễn dịch hiện nay rất hiệu quả nên nhu cầu chiếu xạ rất hiếm.

Liệu pháp tương lai

Các phác đồ và các thuốc kích thích sự dung nạp đặc hiệu kháng nguyên mô ghép mà không ức chế các đáp ứng miễn dịch khác đang được tìm kiếm và nghiên cứu. Hai chiến lược đang có triển vọng gồm:

  • Ức chế các con đường đồng kích thích tế bào T bằng cách sử dụng protein kết hợp kháng nguyên liên kết tế bào lympho T gây độc 4 (CTLA-4) -IgG1

  • Gây hình thành thể khảm (sự tồn tại đồng thời của các tế bào miễn dịch của người cho và người nhận trong đó mô ghép được nhận dạng là của mình) sử dụng phương pháp điều trị trước ghép không liên quan tới rối loạn chức năng của tủy xương (ví dụ với cyclophosphamide, chiếu xạ tuyến ức, ATG, và cyclosporine) để làm giảm tế bào T thoáng qua, ghép tế bào gốc của người cho, và kết quả là sự dung nạp của các tạng ghép đặc từ cùng một người cho (đang nghiên cứu)

Belatacept, một kháng thể khác ức chế các con đường đồng kích thích tế bào T, có thể được sử dụng ở những bệnh nhân ghép thận. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển, một rối loạn thần kinh trung ương gây tử vong, dường như tăng lên và tỷ lệ nhiễm virus tăng lên. Rối loạn tăng sinh tế bào lympho sau ghép là một mối quan tâm khác.

Bảng
icon

Thuốc ức chế miễn dịch dùng để điều trị thải ghép

Thuốc ức chế miễn dịch

Cơ chế hoạt động

Chỉ định

Các tác dụng phụ chính

Globulin kháng tế bào lympho (ALG)

Globulin kháng tế bào tuyến ức (ATG)

Ức chế các tế bào lympho (ALG) hoặc các tế bào tuyến ức (ATG)

Tấn công, duy trì và điều trị thải ghép cấp

Phản vệ, bệnh huyết thanh, viêm cầu thận do phức hợp kháng nguyên kháng thể

Azathioprine

Thuốc ức chế chuyển hóa purine

Duy trì

Ức chế tủy xương, viêm gan

Basiliximab

Ức chế tăng sinh tế bào T bằng cách ngăn chặn tác dụng của IL-2

Chủ yếu là cảm ứng

Nhiễm trùng, phản vệ, các rối loạn tăng sinh tủy

Belatacept

Kháng thể ức chế các con đường đồng kích thích tế bào T

Duy trì

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển, các nhiễm trùng virus khác

Corticosteroid

Chống viêm

Tấn công, duy trì và điều trị hỗ trợ thải ghép cấp

Đái tháo đường, tăng huyết áp, loãng xương, xơ vữa động mạch

Cyclosporine

Ức chế Calcineurin (ngăn chặn sự sao chép T-cell)

Tấn công (hiếm), duy trì và điều trị thải ghép cấp và mạn tính

Độc với thận, độc với thần kinh, tăng lipid máu, rậm lông, bệnh người sói, đái tháo đường, độc với gan, gut có hạt tophi, tăng huyết áp kháng trị, tăng tỷ lệ các khối u khác, phì đại lợi.

Everolimus

Sirolimus

Ức chế mTOR, ức chế sự đáp ứng của tế bào lympho với kích thích của cytokine

Duy trì

Viêm phổi kẽ, phù chân, tăng lipid máu, chậm lành vết thương, ức chế tủy xương

Mycophenolate mofetil

Thuốc ức chế chuyển hóa purine

Duy trì

Ức chế tủy xương, buồn nôn, nôn, tiêu chảy

Tacrolimus

Ức chế Calcineurin (ngăn chặn sự sao chép tế bòa T)

Tấn công, duy trì và điều trị thải ghép cấp và mạn tính

Độc với thận, độc với thần kinh, tăng lipid máu, rụng tóc, tăng huyết áp

mTOR = đích tác dụng của rapamycin ở động vật có vú.

Các biến chứng sau ghép

Các biến chứng bao gồm:

  • Thải ghép

  • Nhiễm trùng

  • Suy thận

  • Ung thư

  • Xơ vữa động mạch

Thải ghép

Thải ghép các tạng đặc có thể là tối cấp, gia tốc, cấp hoặc mạn tính (muộn). Những loại này có thể được phân biệt dựa trên mô bệnh học và thời điểm khởi phát. Các triệu chứng thay đổi theo cơ quan (xem Bảng:

Các triệu chứng của thải ghép theo phân loại thải ghép

).

Thải ghép tối cấp có các đặc điểm sau:

  • Xảy ra trong vòng 48 giờ sau ghép

  • Nguyên nhân là do các kháng thể cố định bổ thể tồn tại trước đó chống lại các kháng nguyên mô ghép (tiền mẫn cảm)

  • Được đặc trưng bởi huyết khối mạch nhỏ và nhồi máu mô ghép

Nó đã trở nên hiếm (1%) do sàng lọc trước ghép đã được cải thiện. Không có điều trị hiệu quả ngoại trừ việc cắt bỏ mô ghép.

Thải ghép gia tốc có các đặc điểm sau:

  • Xảy ra từ 3 đến 5 ngày sau ghép

  • Nguyên nhân là do các kháng thể không cố định bổ thể tồn tại trước đây chống lại các kháng nguyên mô ghép

  • Đặc trưng mô bệnh học bởi sự xâm nhập tế bào có hoặc không có tổn thương mạch máu

Thải ghép gia tốc cũng rất hiếm. Điều trị bằng thuốc corticosteroid liều cao hoặc nếu có tổn thương mạch máu cần chuẩn bị các thuốc ức chế tế bào lympho. Trao đổi huyết tương, có thể lọc các kháng thể trong máu nhanh hơn, được sử dụng với một số thành công.

Thải ghép cấp là sự phá huỷ mô ghép sau ghép và có các đặc điểm sau:

  • Xảy ra muộn, khoảng 5 ngày sau ghép (vì không giống như thải ghép tối cấp và thải ghép gia tốc, thải ghép cấp qua trung gian đáp ứng tế bào T chống lại mô ghép từ đầu chứ không phải bởi các kháng thể tồn tại trước đó)

  • Nguyên nhân là do phản ứng quá mẫn ức chế qua trung gian tế bào T với các kháng nguyên hòa hợp mô đồng loài

  • Được đặc trưng bởi sự xâm nhập tế bào đơn nhân, với các mức độ xuất huyết khác nhau, phù và hoại tử nhưng vẫn duy trì được sự toàn vẹn mạch máu (mặc dù nội mô mạch máu dường như là mục tiêu chính)

Thải ghép cấp gặp ở khoảng một nửa trong số tất cả đợt thải ghép xảy ra trong vòng 10 năm. Thải ghép cấp thường hồi phục bằng liệu pháp ức chế miễn dịch tích cực (ví dụ, với bolus corticosteroid, ALG hoặc cả hai). Sau hồi phục thải ghép một số phần tổn thương nặng của mô ghép được thay thế bởi tình trạng xơ hóa, phần còn lại của mô ghép hoạt động chức năng bình thường, liều ức chế miễn dịch có thể được giảm đến liều rất thấp và mô ghép đồng loài có thể tồn tại trong thời gian dài.

Thải ghép mạn tính là tình trạng rối loạn chức năng mô ghép, thường không kèm theo sốt. Nó có các đặc điểm sau:

  • Thường xảy ra vài tháng đến vài năm sau ghép nhưng đôi khi trong vài tuần

  • Có nhiều nguyên nhân, bao gồm thải ghép qua trung gian kháng thể, thiếu máu quanh phẫu thuật và tổn thương tái tưới máu, ngộ độc thuốc, nhiễm trùng và các yếu tố mạch máu (ví dụ tăng huyết áp, tăng lipid máu)

  • Được đặc trưng bởi tổn thương mô bệnh học có tăng sinh lớp áo trong bao gồm các tế bào cơ trơn và chất nền ngoại bào (xơ vữa động mạch ghép), dần dần và cuối cùng gây tắc lòng mạch, dẫn đến nhồi máu và xơ hóa rải rác mô ghép

Thải ghép mạn tính chiếm hầu hết các trường hợp thải ghép của nửa phần còn lại của tất cả các đợt thải ghép. Thải ghép mạn tính tiến triển âm thầm mặc dù đã dùng liệu pháp ức chế miễn dịch; hiện tại không có phương pháp điều trị nào cho thải ghép mạn tính. Tacrolimus đã được báo cáo là kiểm soát được thải ghép gan mạn tính ở một vài bệnh nhân.

Bảng
icon

Xem thêm: Biến Trở Là Gì ? Các Loại Biến Trở

Các triệu chứng của thải ghép theo phân loại thải ghép

Tạng ghép

Tối cấp

Gia tốc

Cấp

Mạn tính

Thận

Sốt, vô niệu

Sốt, thiểu niệu, phù mô ghép và căng tức

Sốt, tăng creatinine huyết thanh, tăng huyết áp, tăng cân, phù mô ghép, căng tức

Xuất hiện protein, tế bào lympho và các tế bào ống thận trong cặn nước tiểu

Protein niệu kèm hoặc không kèm theo tăng huyết áp, hội chứng thận hư

Gan

Sốt, kết quả xét nghiệm chức năng gan tăng rất cao (AST, bilirubin), rối loạn đông máu

Sốt, rối loạn đông máu, kết quả xét nghiệm chức năng gan tăng rất cao (AST, bilirubin), cổ trướng

Chán ăn, đau, sốt, vàng da, phân nhạt màu, nước tiểu sẫm màu, kết quả xét nghiệm chức năng gan tăng cao (AST, bilirubin)

Vàng da, hội chứng ống mật biến mất (với bilirubin, phosphatase kiềm và GGT tăng cao), kết quả xét nghiệm chức năng gan tăng nhẹ (AST, bilirubin), cổ trướng

Tim

*

Sốc tim

Rối loạn nhịp nhĩ, sốc tim

Suy tim, rối loạn nhịp nhĩ

Khó thở khi gắng sức, dung nạp với stress thấp

Phổi

Tình trạng oxy kém, sốt, ho, khó thở, FEV1 giảm

Tình trạng oxy kém, sốt, ho, khó thở, thâm nhiễm trên X-quang ngực, FEV1 giảm

Tương tự như thải ghép gia tốc

Thâm nhiễm quanh mạch khoảng kẽ (phát hiện bằng sinh thiết xuyên phế quản)

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, ho, khó thở

Tuyến tụy

Hoại tử tụy, sốt, tăng đường huyết

Viêm tụy, tăng đường huyết, tăng amylase và lipase

Tương tự như thải ghép gia tốc

Tăng đường huyết, tăng amylase và lipase nhẹ

Ruột non

Sốt, acid lactic tăng rất cao

Sốt, tiêu chảy, acid lactic tăng cao

Sốt, tiêu chảy, kém hấp thu, acid lactic tăng nhẹ

Tiêu chảy, kém hấp thu

* Hầu hết các bệnh nhân có thải ghép tim không có triệu chứng.

FEV1 = Dung tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây; GGT = gamma-glutamyl transpeptidase.

Nhiễm trùng

Các bệnh nhân ghép dễ bị nhiễm trùng vì

  • Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

  • Suy giảm miễn dịch thứ phát đi kèm với suy cơ quan

  • Phẫu thuật

Hiếm khi, tạng ghép là nguồn nhiễm trùng (ví dụ, CMV).

Dấu hiệu phổ biến nhất là sốt, thường không có các dấu hiệu khu trú. Sốt cũng có thể là triệu chứng của thải ghép cấp nhưng thường kèm theo các dấu hiệu của rối loạn chức năng mô ghép. Nếu những dấu hiệu này vắng mặt, cách tiếp cận tương tự như cách tiếp cận các trường hợp

sốt không rõ nguyên nhân

; thời gian xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu sau ghép giúp giới hạn chẩn đoán phân biệt.

Trong tháng đầu tiên sau ghép, hầu hết các nhiễm trùng đều do cùng một loại vi khuẩn và nấm bệnh viện mà chúng cũng ảnh hưởng đến các bệnh nhân phẫu thuật khác (ví dụ:, Pseudomonas sp gây viêm phổi, vi khuẩn gram dương gây nhiễm trùng vết mổ). Mối quan tâm lớn nhất đối với nhiễm trùng sớm là các vi khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn mô ghép hoặc nguồn máu nuôi dưỡng tại các vị trí khâu, gây phình hoặc lóc tách mạch nhiễm khuẩn.

Nhiễm trùng cơ hội xảy ra từ 1 đến 6 tháng sau ghép (để điều trị, xem trong hướng dẫn). Nhiễm trùng có thể do vi khuẩn (ví dụ listeriosis, nocardiosis), virus (ví dụ, do BK virus, CMV, EBV, VZV, hoặc virus viêm gan B hoặc C), nấm (ví dụ aspergillosis, cryptococcosis, Pneumocystis jirovecii), hoặc ký sinh trùng (ví dụ strongyloidiasis, toxoplasmosis, trypanosomiasis, leishmaniasis). Về tiền sử, nhiều trường hợp nhiễm trùng này liên quan đến việc sử dụng thuốc corticosteroid liều cao.

Nguy cơ nhiễm trùng trở lại mức nền ở khoảng 80% bệnh nhân sau 6 tháng. Khoảng 10% xuất hiện các biến chứng nhiễm trùng sớm, ví dụ nhiễm virus mô ghép, nhiễm trùng lan rộng (ví dụ viêm võng mạc do CMV, viêm đại tràng), hoặc các loại ung thư do virus gây ra (ví dụ viêm gan và hậu quả là ung thư biểu mô tế bào gan, u nhú ở người và hậu quả là ung thư biểu mô tế bào đáy) . Những bệnh nhân thải ghép mạn tính khác cần liều cao thuốc ức chế miễn dịch (5 đến 10%) và vẫn có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội cao kéo dài. Nguy cơ nhiễm trùng thay đổi tùy thuộc vào mô ghép nhận được và thấp nhất đối với người nhận ghép thận đồng loài và cao nhất đối với người nhận ghép gan và phổi.

Sau ghép, hầu hết bệnh nhân được dùng kháng sinh để giảm nguy cơ nhiễm trùng. Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào nguy cơ đối với từng bệnh nhân và loại tạng ghép; phác đồ bao gồm trimethoprim / sulfamethoxazole 80/400 mg uống một lần / ngày trong 4 đến 12 tháng để ngăn ngừa nhiễm trùng P. jirovecii hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn đường tiểu ở các bệnh nhân ghép thận. Các bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính đôi khi được dùng thuốc kháng sinh nhóm quinolone (ví dụ levofloxacin 500 mg uống hoặc truyền tĩnh mạch một lần / ngày) để ngăn ngừa nhiễm khuẩn gram âm. Thông thường, các bệnh nhân được điều trị dự phòng bằng ganciclovir hoặc acyclovir vì CMV và các nhiễm khuẩn virus khác xảy ra thường xuyên hơn trong những tháng đầu sau ghép, khi liều thuốc ức chế miễn dịch là cao nhất. Liều dùng tùy thuộc vào chức năng thận của bệnh nhân.

Vắc-xin bất hoạt có thể được dùng an toàn sau ghép. Các nguy cơ do vắc xin sống giảm độc lực cần phải được cân bằng với lợi ích tiềm năng của nó vì nhiễm trùng có bằng chứng trên lâm sàng và đợt cấp của thải ghép có thể xảy ra ở các bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch, ngay cả khi nồng độ thuốc ức chế miễn dịch trong máu thấp.

Các rối loạn tại thận

MLCT giảm từ 30 đến 50% trong 6 tháng đầu sau ghép tạng đặc ở 15 đến 20% bệnh nhân. Những bệnh nhân này thường xuất hiện tăng huyết áp. Tỷ lệ mắc cao nhất đối với người nhận ghép ruột non (21%) vì nồng độ thuốc ức chế miễn dịch trong máu cao (thường là CNIs) cần thiết để duy trì mô ghép. Tỉ lệ thấp nhất đối với người nhận ghép tim – phổi (7%). Tác dụng gây độc thận và đái tháo đường của CNIs là yếu tố quan trọng nhất, nhưng tổn thương thận xung quanh phẫu thuật, suy giảm chức năng thận trước ghép và sử dụng các thuốc gây độc thận khác cũng góp phần gây ra.

Sau khi giảm thời điểm ban đầu, MLCT thường ổn định hoặc giảm chậm hơn; tuy nhiên, nguy cơ tử vong tăng gấp bốn lần ở những bệnh nhân tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối cần lọc máu trừ khi bệnh nhân được ghép thận lại sau đó. Suy thận sau ghép có thể được dự phòng bằng cách ngừng CNIs sớm, nhưng liều tối thiểu an toàn vẫn chưa được xác định.

Ung thư

Dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài làm tăng tỷ lệ ung thư do virus, đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào vảy và tế bào đáy, rối loạn tăng sinh tế bào lympho (chủ yếu là u lympho không Hodgkin tế bào B), ung thư hậu môn và sinh dục (bao gồm cả cổ tử cung) và ung thư vòm họng và sarcoma Kaposi.

Điều trị cũng tương tự như điều trị bệnh nhân ung thư không sử dụng thuốc ức chế miễn dịch; giảm hoặc ngừng thuốc ức chế miễn dịch thường không đòi hỏi đối với các khối u độ thấp nhưng được khuyến cáo cho các khối u tiến triển hơn và u lympho. Đặc biệt, các thuốc chống chuyển hóa purine (azathioprine, mycophenolate mofetil) được ngừng và tacrolimus được ngừng nếu xuất hiện rối loạn tăng sinh tế bào lympho.

Các biến chứng khác

Loãng xương có thể xuất hiện ở các bệnh nhân có nguy cơ loãng xương trước ghép (ví dụ, do hoạt động thể chất giảm, sử dụng thuốc lá và / hoặc rượu, hoặc tổn thương thận trước đó) vì các thuốc ức chế miễn dịch (đặc biệt là corticosteroid và CNIs) làm tăng khoáng hóa xương. Mặc dù không thường xuyên, việc sử dụng vitamin D, bisphosphonat hoặc các thuốc chống khoáng hóa xương khác sau ghép có thể có vai trò trong phòng bệnh.

Chậm phát triển, chủ yếu là hậu quả của việc sử dụng corticosteroid kéo dài, là một mối quan tâm ở trẻ em. Chậm phát triển có thể được cải thiện khi giảm liều corticosteroid đến liều tối thiểu mà không gây thải ghép.

Xơ vữa động mạch có thể bắt nguồn từ tăng lipid máu do sử dụng CNIs, rapamycins (sirolimus, everolimus) hoặc corticosteroid; nó thường xảy ra ở bệnh nhân sau ghép thận > 15 năm.

Bệnh ghép chống chủ (GVHD) xảy ra khi tế bào T người cho phản ứng chống lại các tự kháng nguyên người nhận. Bệnh ghép chống chủ chủ yếu ảnh hưởng

người nhận tế bào gốc tạo máu

nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến người nhận ghép gan và ruột non. Nó có thể bao gồm tổn thương viêm các mô, đặc biệt là gan, ruột và da cũng như bất thường xét nghiệm máu.

Chuyên mục: Kiến thức

Related Articles

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Check Also
Close
Back to top button
444 live app 444 live 444 live app 444live kisslive kiss live yy live yylive