Kiến thức

U tế bào ưa crom ( u tủy thượng thận)-Rối loạn nội tiết và chuyển hóa

U tế bào ưa crom ( u tủy thượng thận)

Theo

Ashley B. Grossman

, MD, University of Oxford; Fellow, Green-Templeton College

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg1 2018| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg1 2018

Nguồn chủ đề
  • Âm thanh (0)

  • Bảng (0)

  • Công cụ tính toán lâm sàng (0)

  • Hình ảnh (1)

  • Mô hình 3D (0)

  • Video (0)




Hình minh họa 1

Mảng sắc tố cafe sữa




U tủy thượng thận là một khối u giải phóng catecholamine của các tế bào ưa crôm nằm ở thượng thận. Nó gây tăng huyết áp dai dẳng hoặc tăng huyết áp kịch phát. Chẩn đoán là bằng cách đo các sản phẩm catecholamine trong máu hoặc nước tiểu. Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là CT hoặc MRI, giúp xác định khối u. Điều trị bao gồm đến việc cắt bỏ khối u khi có thể. Liệu pháp dùng thuốc để kiểm soát huyết áp bao gồm việc thuốc chẹn anpha, thường kết hợp với thuốc chẹn beta.

(Xem thêm

Tổng quan về chức năng tuyến thượng thận

.)

Các catecholamine được tiết ra bao gồm norepinephrine, epinephrine, dopamine, và dopa với các tỷ lệ khác nhau. Khoảng 90% các u tế bào ưa crom

thì nằm ở tuyến tủy thượng thận

, nhưng chúng cũng có thể nằm trong các mô khác có nguồn gốc từ tế bào thần kinh. Các vị trí có thể có bao gồm:

  • hạch giao cảm

  • hạch sau phúc mạc quanh động mạch chủ

  • Thân động mạch cảnh

  • Organ của Zuckerkandl (tại sự phân chia động mạch chủ)

  • Hệ sinh dục- tiết niệu

  • Não

  • Bao màng ngoài tim

  • u nang dạng bì

U tế bào ưa crom ở tuyến tủy thượng thận có thể xảy ra bình đẳng ở cả hai giới, ở cả 2 tuyến thượng thận là 10% trường hợp (20% ở trẻ em) và ác tính < 10%. Trong số khối u ngoài tuyến thượng thận, 30% là ác tính. Mặc dù bệh u tế bào ưa crom xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là giữa nhóm tuổi 20 và nhóm tuổi 40. Khoảng 25 đến 30% hiện nay được cho là do đột biến dòng tế bào mầm.

U tế bào ưa crom có kích thước khác nhau nhưng đường kính trung bình từ 5 đến 6 cm. Mỗi khối u có trọng lượng từ 50 đến 200 g, nhưng cũng có nhiều khối u nặng hơn vài kilogram đã được báo cáo. Hiếm khi, khối u có thể đủ lớn để có thể sờ thấy hoặc gây ra các triệu chứng do chèn ép hoặc tắc nghẽn. Bất kể hình thái mô học, khối u được coi là lành tính nếu nó không xâm chiếm vỏ bao tuyến và không có di căn , mặc dù ngoại lệ có thể vẫn xảy ra. Nhìn chung, các khối u lớn hơn dường như có nhiều khả năng là ác tính.

U tế bào ưa crom có thể là một phần của hội chứng có tính chất gia đình

u đa tuyến nội tiết

(MEN) loại 2A và 2B, trong đó các khối u nội tiết khác (ung thư tuyến cận giáp hoặc ung thư tuyến giáp) cùng tồn tại hoặc phát triển sau đó. U tế bào ưa crom phát triển ở 1% bệnh nhân với

bệnh u xơ thần kinh

và có thể xảy ra với u nguyên bào mạch máu và ung thư biểu mô tế bào thận, như trong bệnh von Hippel-Lindau. U tế bào ưa crom có tính chất gia đình và các khối u dọc thân động mạch cảnh có thể do đột biến enzym succinate dehydrogenase cũng như các gen chịu trách nhiệm về các phân tử tín hiệu mới được mô tả gần đây.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Cao huyết áp

, đó là chứng khó chịu ở 45% bệnh nhân, là nổi bật. Khoảng 1/1000 bệnh nhân tăng huyết áp có một u tế abò ưa crom. Các triệu chứng và dấu hiệu phổ biến là

  • Nhịp tim nhanh

  • Vã mồ hôi

  • Hạ huyết áp tư thế

  • nhịp thở nhanh

  • Da lạnh và ẩm

  • Đau đầu nặng

  • Đau thắt ngực

  • Đánh trống ngực

  • Buồn nôn và nôn

  • Đau vùng thượng vị

  • Rối loạn thị giác

  • Khó thở

  • Dị cảm

  • Táo bón

  • Một cảm giác về tai họa sắp tới

Cơn kịch phát có thể kích thích bởi sự sờ nắn khối u, thay đổi tư thế, bóp bụng hoặc xoa bóp, gây mê, chấn thương tâm lý, không cản trở thuốc ức chế beta (nghịch lý tăng huyết áp bằng cách ức chế beta giãn mạch trung gian), hoặc tiểu tiện (nếu khối u là trong bàng quang). Ở những bệnh nhân cao tuổi, giảm cân nhiềuvới cao huyết áp kéo dài gợi ý bệnh u tế bào ưa crom.

Khám thực thể, ngoại trừ sự có mặt của cao huyết áp, thường là bình thường trừ khi được thực hiện trong cơn kịch phát. Bệnh võng mạc và chứng tim to thường ít nghiêm trọng hơn mức có thể xảy ra đối với mức độ cao huyết áp, nhưng có thể xảy ra bệnh cơ tim catecholamine đặc hiệu.

Chẩn đoán

  • Metanephrines free huyết tương hoặc metanephrines trong nước tiểu

  • Hình ảnh ngực và bụng (CT hoặc MRI) nếu kiểm tra thấy catecholamine dương tính

  • Có thể hình ảnh hạt nhân với 123I-metaiodobenzylguanidine (MIBG)

U tế bào ưa crom bị nghi ngờ ở những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình hoặc đột ngột, nặng, hoặc liên tục tăng huyết áp mà không giải thích được. Chẩn đoán bao gồm việc xác định mức độ cao của các sản phẩm catecholamine trong huyết thanh hoặc nước tiểu.

Bạn đang xem: U tế bào ưa crom ( u tủy thượng thận)-Rối loạn nội tiết và chuyển hóa

Xét nghiệm máu

Metanephrine tự do trong máu có độ nhạy 99%. Xét nghiệm này có độ nhạy cao đối với phép đo trong máu các chất epinephrine norepinephrine vì metanephrines trong huyết tương được tăng liên tục, không giống như epinephrine norepinephrine, không được tiết ra liên tục, mà từng lúc. norepinephrine trong máu tăng cao hướng tới chẩn đoán rất có thể xảy ra.

Xem thêm: Phương trình chứa căn: Lý thuyết, Phương pháp giải và Bài tập

Xét nghiệm nước tiểu

Metanephrine nước tiểu thì ít đăc hiệu hơn một chút so với metanephrine máu, nhưng độ nhạy khoảng 95%. Hai hoặc ba kết quả bình thường trong khi bệnh nhân bị tăng huyết áp khiến việc chẩn đoán vô cùng khó xảy ra. Đo norepinephrine epinephrine trong nước tiểu thì gần như chính xác. Các sản phẩm chuyển hóa chính của nước tiểu epinephrine norepinephrine là các metanephrines, axit vanillylmandelic (VMA) và axit homovanillic (HVA). Người khỏe mạnh thải ra chỉ một lượng nhỏ các chất này. Giá trị bình thường trong 24 giờ như sau:

  • epinephrine norepinephrinetự do < 100 μg (< 582 nmol)

  • Tổng metanephrin < 1,3 mg (< 7.1 μmol)

  • VMA <10 mg (<50 μmol)

  • HVA <15 mg (<82,4 mmol)

Ở u tế bào ưa crom , việc tăng bài tiết qua nước tiểu epinephrine norepinephrine và các sản phẩm trao đổi chất của chúng là không liên tục. Sự bài tiết các chất này lên cao cũng có thể xảy ra trong các chứng rối loạn khác (ví dụ:,

u nguyên bào thần kinh

, hôn mê, mất nước, ngưng thở khi ngủ) hoặc căng thẳng quá mức; ở bệnh nhân đang điều trị bằng alkaloid rauwolfia, methyldopa, hoặc catecholamine; hoặc sau khi ăn các thực phẩm có chứa một lượng lớn vanilla (đặc biệt nếu có sự suy giảm chức năng thận).

Xem thêm: Hướng dẫn giải phương trình bậc 2 trong Java

Các xét nghiệm khác

Thể tích máu bị cô đặc và có thể làm tăng mức Hb và Hct một cách giả tạo. Tăng đường huyết, tăng nồng độ đường trong nước tiểu,

đái tháo đường

có thể xuất hiện, với nồng độ acid béo tự do và glycerol trong huyết thanh cao. nồng độ insulin máu thì thấp không tương thích với nồng độ glucose huyết tương. Sau khi cắt bỏ khối u tế bào ưa crom, hạ đường huyết có thể xảy ra, đặc biệt ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc hạ đường huyết đường uống.

Các bài kiểm tra mang tính kích thích với histamine hoặc tyramine nguy hiểm và không nên sử dụng. Tiêm nhanh đường tĩnh mạch glucagon 0.5 đến 1 mg sẽ gây tăng huyết áp > 35/25 mmHg trong vòng 2 phút ở những bệnh nhân có nồng độ chuẩn với bệnh u tế bào ưa crom nhưng hiện nay không cần thiết. Phentolamine mesylate phải có sẵn để chấm dứt bất kỳ cơn tăng huyết áp nào.

Xem thêm: Phương pháp giải các bài toán về hàm số bậc hai-CongThucLuongGiac

Chú ý

  • Các xét nghiệm kích thích với histamine hoặc tyramine là độc hại và không nên làm.

Xét nghiệm sàng lọc được ưa thích hơn các bài kiểm tra kích thích. Cách tiếp cận chung là đo metanephrines trong máu hoặc nước tiểu làm xét nghiệm sàng lọc và để tránh các xét nghiệm kích thích. Ở bệnh nhân có catecholamine huyết tương cao, có thể sử dụng thử nghiệm ức chế bằng cách sử dụng clonidine đường uống hoặc pentolinium tiêm tĩnh mạch nhưng hiếm khi cần thiết.

Chẩn đoán hình ảnh để xác định vị trí khối u thường được thực hiện ở những bệnh nhân có kết quả sàng lọc bất thường. Các xét nghiệm nên bao gồm CT và MRI ở ngực và bụng có và không có chất tương phản. Với phương tiện tương phản đẳng trương, không có sự ức chế adrenoceptor là cần thiết. FDG-PET cũng đã được sử dụng thành công, đặc biệt ở những bệnh nhân có đột biến dehydrogenase succinate.

Việc lấy mẫu nồng độ catecholamine huyết tương trong suốt quá trình đặt cathete tĩnh mạch bằng việc lấy mẫu tại các vị trí khác nhau, bao gồm cả tĩnh mạch thượng thận, có thể giúp xác định vị trí khối u: tiếp theo nồng độ norepinephrine trong tĩnh mạch thoát ra khối u. tỷ lệ norepinephrine: epinephrine tĩnh mạch thượng thận có thể giúp ích trong việc tìm kiếm một nguồn mạch thận nhỏ, nhưng việc xác định tỷ lệ này bây giờ là rất hiếm khi cần thiết.

Các dược phẩm phóng xạ với kỹ thuật hình ảnh hạt nhân cũng có thể giúp xác định vị trí khối u tế bào ưa crom. MIBG là hợp chất được sử dụng nhiều nhất; 0,5 mCi 123I-MIBG tiêm IV, và bệnh nhân được quét ngày 1, 2 và 3. Mô tuyến thượng thận thường hiếm khi lấy đồng vị này, nhưng 85% các tế bào ưa crom lại lấy đồng vị này. Hình ảnh thường chỉ có hiệu quả khi tổn thương đủ lớn để có thể quan sát thấy trên CT hoặc MRI, nhưng nó có thể giúp khẳng định rằng một khối u có thể là nguồn gốc của catecholamine. 131I-MIBG là một lựa chọn ít nhạy cảm hơn.

Dấu hiệu rối loạn di truyền liên quan (ví dụ, trong bệnh u xơ thần kinh). Bệnh nhân nên được sàng lọc cho MEN với định lượng calcitonin máu và các xét nghiệm khác theo chỉ dẫn của các phát hiện lâm sàng. Nhiều trung tâm thường làm xét nghiệm di truyền, đặc biệt là khi bệnh u tế bào ưa crom liên quan đến hạch giao cảm.

Điều trị

  • Kiểm soát huyết áp với sự kết hợp giữa các thuốc chẹn alpha và thuốc chẹn beta

  • Phẫu thuật cắt bỏ khối u với việc kiểm soát huyết áp cẩn thận và tình trạng thể tích

Phẫu thuật loại bỏ khối u là sự lựa chọn của điều trị . Phẫu thuật này thường bị trì hoãn cho đến khi huyết áp tăng cao được kiểm soát bằng sự kết hợp của các thuốc chẹn alpha và chất chẹn beta (thường là phenoxybenzamine 20 đến 40 mg uống tid và propranolol 20-40 mg uống tid). Không nên dùng thuốc chẹn beta khi dùng alpha có hiệu quả. Một số thuốc chẹn alpha, chẳng hạn như doxazosin, có thể có hiệu quả tương đương nhưng dung nạp tốt hơn.

Chú ý

  • dùng thuốc chẹn alpha trước tiên trước khi dùng thuốc chẹn beta. Không ức chế được beta-2-blockade có thể gây tăng huyết áp bằng cách ức chế giãn mạch trung gian qua beta.

Thuốc ức chế alpha hiệu quả nhất và an toàn nhất là phenoxybenzamine 0.5 mg / kg truyền tĩnh mạch trong dung dịch muối 0,9% trong 2 giờ trong 3 ngày trước khi phẫu thuật nhưng phenoxybenzamine uống thường có hiệu quả trong khoảng 7 đến 14 ngày cân bằng thể tích. Nitroprusside có thể được truyền vào các cơn cao huyết áp trong thời gian trước hoặc trong mổ. Khi khối u ở hai bên được ghi nhận hoặc nghi ngờ (như ở bệnh nhân MEN), bổ sung hydrocortisone (liều 100 mg IV) trước và trong suốt quá trình phẫu thuật tránh suy giảm glucocorticoid cấp tính do phẫu thuật thượng thận hai bên.

Hầu hết các khối u tế bào ưa crom có thể được cắt bỏ bằng nội soi ổ bụng. Tăng huyết áp phải được theo dõi liên tục thông qua một

ống thông trong động mạch

, và tình trạng thể tích được theo dõi chặt chẽ. Cần gây mê bằng thuốc nonarrhythmogenic (ví dụ, một thiobarbiturat) và tiếp tục dùng thuốc hít (ví dụ enflurane, isoflurane). Trong quá trình phẫu thuật, tăng huyết áp nên được kiểm soát bằng tiêm phentolamine 1 đến 5 mg tĩnh mạch hoặc truyền nitroprusside (2 đến 4 mcg / kg / phút) và nhịp tim nhanh nên được kiểm soát bằng propranolol 0.5 đến 2 mg tĩnh mạch. Nếu cần phải làm giãn cơ, thuốc ức chế giải phóng histamin được ưa thích dùng. Không nên dùng atropine trước phẫu thuật.

Trước khi khối u được cắt bỏ , có thể phải truyền máu trước khi phẫu thuật (1 đến 2 đơn vị). Nếu huyết áp đã được kiểm soát tốt trước khi phẫu thuật, nên dùng chế độ ăn nhiều muối để tăng thể tích máu. truyền norepinephrin 4-12 mg/l trong dung dịch đường nên được cân nhắc nếu có hạ áp tiến diễn. Một số bệnh nhân bị hạ huyết áp đáp ứng kém norepinephrine có thể có thể dùng hydrocortisone 100 mg IV, nhưng việc thay thế chất lỏng phù hợp thường là tất cả những gì được yêu cầu.

U tế bào ưa crom ác tính di căn ác tính nên được điều trị bằng thuốc chẹn alpha- và beta-blockers. Khối u có thể không đau và tồn tại lâu dài. Tuy nhiên, ngay cả với sự tăng trưởng khối u nhanh, huyết áp có thể vẫn được kiểm soát. 131I-MIBG có thể giúp làm giảm các triệu chứng ở bệnh nhân mắc bệnh còn sót lại. Metrosine, một chất ức chế hydroxylase tyrosine, có thể được sử dụng để giảm sản xuất catecholamine ở những bệnh nhân bị huyết áp cao khó kiểm soát. Xạ trị có thể làm giảm đau xương. Hóa trị hiếm khi có hiệu quả, nhưng phác đồ phổ biến nhất là dùng cyclophosphamide, vincristinedacarbazine. Dữ liệu gần đây đã cho thấy một số kết quả hứa hẹn với các tác nhân hóa trị liệu temozolomide và điều trị nhắm mục tiêu với sunitinib.

Những điểm chính

  • Cao huyết áp có thể là hằng định hoặc bất thường.

  • Chẩn đoán liên quan đến việc xác định nồng độ cao các sản phẩm catecholamine (thường là metanephrine) trong máu hoặc nước tiểu.

  • Khối u cần được xác định vị trí với các xét nghiệm hình ảnh, đôi khi sử dụng các hợp chất có tia xạ

  • Sự kết hợp của alpha-blockers và beta-blockers được cho phép loại bỏ khối u.

Chuyên mục: Kiến thức

Related Articles

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Check Also
Close
Back to top button